Wypełnij znajdujący się poniżej formularz, który pozwoli nam lepiej poznać Twoje potrzeby żywieniowe.
Skontaktujemy się w celu ustalenia szczegółów dotyczących diety i dostawy.

Informacje o osobie

Imię i nazwisko*

Wiek*

Obecna masa ciała*

Wzrost*

Płeć*

Adres e-mail*

Telefon*

Zamówienie

Typ diety*

Kaloryczność diety*

Celowość postępowania dietetycznego

Jaki jest Twój cel stosowania diety?*
Odchudzanie - Zmniejszenie masy ciałaUtrzymanie efektów diety odchudzającejPrzytycieZdrowe żywienie - Poznanie i stosowanie zasad zdrowego żywienia bez zmiany masy ciałaŻywienie w wybranej jednostce chorobowej

Informacje dotyczące stanu zdrowia

Czy zdiagnozowano u Ciebie którąś z następujących chorób:
cukrzycanadciśnieniezaburzenia lipidoweanemiareflukswrzody żołądkadna moczanowanowotworychoroba niedokrwiennaprzebyty udar/zawałchoroby nerekchoroby trzustkichoroby wątrobykamica żółciowaceliakiafenyloketonuriazespół jelita drażliwegonadczynność tarczycyniedoczynność tarczycyinna

Czy charakteryzuje Cię któryś z okresów:*
CiążaKarmienie piersiąPrzygotowanie do ciążyŻaden z powyższych

Czy zdiagnozowano u Ciebie alergię?*

Dodatkowe uwagi o stanie zdrowia:

Informacje na temat zażywanych leków

Wypisz stosowane leki, ich nazwy oraz częstotliwość spożywania:

Wypisz stosowane suplementy diety, (tabletki witaminowe, tabletki zawierające składniki mineralne, suplementy odchudzające i inne) oraz częstotliwość ich spożywania:

Informacje dotyczące sposobu odżywiania

Ile płynów dziennie spożywasz?*

Jaki rodzaj płynów najczęściej spożywasz?*
kawaherbata czarnaherbata zielonasoki owocowesoki warzywnenapoje gazowanewoda gazowanawoda niegazowanainne

Zaznacz najlepiej opisujący Cię punkt:*
mogę jeść wszystko, nic nigdy mi nie szkodzizwykle mogę jeść wszystko, tylko czasem coś mi szkodzimam bardzo wrażliwy żołądek, często jedzenie źle na mnie wpływa

Zastanów się i napisz jaki rodzaj pożywienia lub konkretny produkt źle wpływa na Twój organizm:

Zastanów się jak często spożywasz podane produkty:

Mleko

Sery białe, twarogi

Sery żółte, sery pleśniowe

Jogurty, maślanki, kefiry

Jajka

Strączkowe (fasola, soja)

Mięso i wędliny wieprzowe

Mięso i wędliny wołowe

Drób i wędliny drobiowe

Ryby

Pieczywo jasne, bułki

Pieczywo ciemne, graham

Ryż

Kasze

Makarony

Płatki śniadaniowe

Otręby
Owoce

Soki owocowe

Warzywa

Soki warzywne

Orzechy

Oleje roślinne

Masło

Margaryna

Ciasta, ciasteczka

Czekolady, czekoladki

Słone przekąski

Żywność fast-food

Słodzone napoje gazowane

Piwo

Wino

Inne alkohole

Czy istnieją produkty, które ze względu na upodobania smakowe, chciałabyś wyeliminować?

Dodatkowe informacje, uwagi, pytanie:

Inne

W jaki sposób dowiedziałeś się o "Jem zdrowiej"?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dla celów realizacji zamówienia i celów marketingowych zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.*
*Pola wymagane